Declínio, impacto da reabertura: Onde está a epidemia de Covid-19 e o que esperar para o início do ano letivo?

Reabertura de restaurantes, espaços culturais, levantamento do toque de recolher, fim do uso da máscara obrigatória ao ar livre ... A epidemia de Covid-19 está estagnada na França e está diminuindo significativamente mais rápido do que as modelos haviam projetado. Mircea Sofonea, professor de epidemiologia e evolução das doenças infecciosas na Universidade de Montpellier, explica o porquê e faz um balanço das hipóteses para os próximos meses.


The Conversation France: A epidemia diminuiu mais rápido do que os modelos antecipados em abril. O que aconteceu ?

Mircea Sofonea: É preciso lembrar que os modelos epidemiológicos mecanicistas (ou seja, que contam explicitamente com a dinâmica explícita de transmissão) não produzem previsões, mas projeções. Formalmente, eles estão relacionados a uma implicação lógica: se a condição A for satisfeita, pode-se esperar que a situação B apareça.

Se as hipóteses de trabalho não forem de fato satisfeitas, os cenários produzidos tornam-se obsoletos e as simulações devem ser atualizadas. Esse problema surge principalmente quando o sinal do efeito de uma nova medição ainda está incompleto nos dados do hospital, nos quais nossos modelos se basearam desde o início da pandemia.

Nossas primeiras projeções relativas ao terceiro desconfinamento foram desenvolvidos no final de abril. Naquela data, o efeito do terceiro confinamento era limitado em relação aos dois primeiros, visto que em média 10 pessoas infectaram 9, contra 8 (ou mesmo 7) nos dois anteriores. Nosso cenário mais otimista partia, portanto, do pressuposto de que essa tendência não seria revertida.

A boa surpresa veio uma semana depois, no início de maio, com o fortalecimento do efeito do confinamento. A partir daí, pudemos atualizar as simulações.

 

Há um mês, a epidemia segue a tendência mais otimista do modelo, sem exigir nenhum ajuste.

TC: Por que não imaginar um cenário “otimista”, com essa queda no número de reproduções?

EM: A abordagem científica é baseada em um princípio importante, o princípio da parcimônia ou “navalha de Ockham” (em homenagem ao filósofo franciscano William de Ockham que a formulou): “as hipóteses mais simples e suficientes devem ser preferidas”.

Na ausência de elementos sólidos que tornem possível antecipar quantitativamente uma dinâmica do número de reproduções que ainda não estaria incluída no modelo (normalmente, o efeito da vacinação e imunização por infecção), a hipótese mínima e metodologicamente neutra é extrapolar a dinâmica da epidemia com base nos dados mais recentes. Em abril, essa extrapolação foi ela própria apoiada pela analogia com os dois primeiros confinamentos. Nas duas ocasiões anteriores, o número estimado de reproduções atingiu o nível mínimo dez dias após o início das medidas.

No entanto, a cinética do terceiro confinamento foi diferente: durante os primeiros 10 dias, o número de reproduções estagnou entre 0,9 e 1, depois caiu drasticamente para cair para menos de 0,8, antes de subir ligeiramente no início de maio.

(Nota do editor: O número de reproduções é uma estimativa, nos últimos 14 dias, do número médio de indivíduos infectados por uma pessoa infectada. Falamos do número básico de reprodução (ou R0) no início da epidemia, na ausência de medidas de controle da transmissão e quando a população está totalmente suscetível ao vírus. Durante a epidemia, esse número muda: falamos do número de reprodução efetiva ou temporal (Rt). Se for menor que 1, a epidemia regride, acima de 1, ela progride.)

Se, em retrospecto, agora parece claro que o terceiro confinamento induziu um declínio no número de reproduções mais lento do que os dois primeiros, não era possível no final de abril antecipá-lo, assim como não havia nenhum elemento em a favor de uma reversão da tendência durante a contenção, cenário que, pelos mesmos motivos, não considerámos.

TC: A confiabilidade dos modelos é questionada?

EM: Não, mas deve-se entender que várias razões, metodológicas e biológicas, dificultam a estimativa do número de reproduções logo após a introdução ou o levantamento de uma medida de restrição.

Primeiro, há uma diferença entre a realidade e o que pode ser entendido a partir das medições. Quando implementamos restrições (confinamento, toque de recolher ...), o número de reproduções cai da noite para o dia na vida cotidiana. No entanto, esta descontinuidade não se verifica nas cifras recolhidas, simplesmente porque vários parâmetros biológicos variam de uma pessoa para outra (tempo de incubação, aparecimento da contagiosidade, aparecimento de sintomas, etc.).

A descontinuidade devido às restrições poderia ser visível se todos esses eventos ocorressem de forma homogênea em todos, supondo que a triagem seja feita exatamente ao mesmo tempo, com resultados obtidos com atrasos idênticos. Mas este não é o caso. Na verdade, há um alisamento, e só vemos os efeitos após duas semanas, indiretamente, nas internações diárias e nas internações em serviços de cuidados intensivos (dados mais confiáveis ​​do que triagem, a fortiori na presença de feriados).

Em segundo lugar, os métodos de cálculo do número de reproduções também utilizam suavização, nomeadamente para ultrapassar o "efeito fim-de-semana": a média móvel ao longo de 7 dias permite distribuir a diminuição da actividade na detecção de casos aos fins-de-semana (os laboratórios sendo fechado) ao longo da semana e, portanto, não será mais impactado por oscilações irrelevantes. A desvantagem é que esta abordagem amortece as variações que indicam uma mudança recente de tendência no caso de implementação de medidas restritivas, por exemplo.

Portanto, é necessário continuar modelando esforços de pesquisa. Em particular, será necessário refinar os padrões de transmissão e, acima de tudo, melhorar a inferência a partir de sinais fracos. Da mesma forma, a aquisição e referência cruzada de conjuntos de dados complementares é um verdadeiro desafio. No Reino Unido, por exemplo, a vigilância epidemiológica escolar, o rastreamento da cadeia de contatos, o rastreamento e o sequenciamento da população aleatória fornecem fontes valiosas para melhorar a confiabilidade do modelo.

Mesmo assim, modelos parcimoniosos ainda têm um papel a cumprir, mesmo um ano e meio após o início da pandemia. Com efeito, se não são as mais precisas a curto prazo, permitem explorar facilmente todas as possibilidades a médio prazo, um horizonte de tempo que interessa especialmente aos decisores.

Nesse sentido, eles são adequados para informar estratégias de antecipação, em particular no contexto de um surto epidêmico em que um atraso pode se traduzir exponencialmente em um impacto sobre a saúde. Mesmo que isso signifique reavaliar o cronograma a cada duas semanas, conforme as estimativas vão se consolidando.

TC: Em retrospecto, temos alguma ideia dos motivos que podem explicar essa diminuição mais rápida do que durante os confinamentos anteriores?

EM: Hoje, ainda não temos perspectiva (e tempo) para explicá-lo causalmente. No entanto, à medida que nos afastamos dos eventos, podemos usar outros métodos estatísticos dedicados ao estudo do passado distante, para estudar mais precisamente o curso da epidemia e avaliar a contribuição de diferentes fatores. Um trabalho que, por enquanto, não pode fazer parte da urgência dos pedidos.

Uma das hipóteses é que o encerramento das escolas contribuiu fortemente para o efeito do confinamento (para a primeira o encerramento foi geral e para a segunda, as férias escolares já tinham começado). No entanto, como as crianças são menos sintomáticas, leva mais tempo para ver os efeitos de tal medida.

A estagnação do número de reproduções observada durante a primeira semana do terceiro confinamento pode ser explicada pelo fato de as cadeias de transmissão serem mantidas em adultos (no local de trabalho em particular). Por outro lado, então começaram as férias escolares, as correntes de transmissão iniciadas nas escolas não existiam mais naquela época, e o número de reproduções caiu drasticamente, pois muitos adultos também estavam de licença.

TC: Este resultado levanta novamente a questão do papel das escolas ...

EM: Sim, ainda mais porque o efeito “vacina” foi integrado de forma favorável.

No entanto, não podemos realmente dizer que houve um “efeito escolar” mais significativo durante este confinamento do que durante o primeiro, porque as condições eram diferentes: presença da variante alfa (anteriormente conhecida como “britânica”, mais contagiosa do que a cepa histórica especialmente nos mais jovens), vacinação dos que apresentam maior risco de complicações.

Além disso, outros fatores podem ter tido um impacto: os parques estavam abertos, o tempo estava melhor do que no outono (mas o clima mais ameno por si só não pode explicar o declínio). Mas na modelagem prospectiva, continua difícil integrar um parâmetro como a previsão do tempo nas projeções, embora as previsões para além de uma semana sejam incertas.

TC: Onde estamos hoje? Podemos ver um efeito da reabertura?

EM: Quando as escolas reabriram em 26 de abril (e as secundárias em meio-calibre na semana seguinte), depois os terraços em 19 de maio, vimos um ligeiro aumento no número de reproduções, que voltou a ficar entre 0,8 e 0,9, para voltar a se estabilizar em torno de 0,8 Atualmente.

Observa-se, portanto, um efeito da volta às aulas e mais modestamente da reabertura das esplanadas, mas nada susceptível de recomeçar a epidemia, que continua a diminuir, embora seja um pouco mais lenta do que no início de maio. Isso sugere que os terraços poderiam ter sido reabertos mais cedo, principalmente em áreas onde a incidência já era menor. De uma forma geral, uma territorialização do levantamento das restrições (e não apenas da sua implementação) permite gerar dados capazes de informar a tomada de decisão para os territórios menos poupados.

Além disso, a vacinação desempenha um papel fundamental, o que é demonstrado pelos vários cenários: mesmo que o número de reprodução subisse ligeiramente para mais de 1, o avanço da vacinação poderia fazer com que se estabilizasse ou diminuísse rapidamente.

De resto, é aconselhável manter-se atento às reuniões interiores com renovação de ar limitada. A reabertura de salas de espetáculos e restaurantes internos ainda é muito recente para avaliar seu efeito sobre a epidemia.

TC: Usar máscara ao ar livre não é mais obrigatório. O que pensar disso?

Recorde-se que a reabertura dos terraços ocorreu num contexto de reconhecimento da contribuição das vias respiratórias (por aerossol) na transmissão da SARS-CoV-2 e na dinâmica da epidemia.

A literatura recente sugere, no entanto, que o risco de transmissão externa é muito baixo. No entanto, pode persistir em situações de proximidade prolongada sem correntes de ar, se uma pessoa for exposta durante vários minutos à nuvem de aerossol produzida por uma pessoa contagiosa sem que esta tenha tido tempo de se dissipar.

TC: O que podemos imaginar no outono? Que variantes podemos esperar ver circulando, em que parte da população?

EM: Novamente, o objetivo dos modelos mecanicistas não é prever quantas hospitalizações ocorrerão em um determinado número de dias, mas sim saber, por exemplo, qual o nível de relaxamento que se pode ter, sem medo da saturação do hospital ou qual o potencial de morte de uma quarta e última onda é.

Atualmente, a variante alfa está na maioria (embora a variante beta de origem sul-africana agora pareça estar se espalhando mais rápido do que na Ilha-de-França e em Hauts-de-França, talvez porque escaparia mais à imunidade natural, veja nosso último trabalho publicado na revista do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças).

Sabendo que a variante alfa se espalha mais entre os jovens e que, além disso, os mais velhos foram vacinados com prioridade, podemos naturalmente esperar que os mais jovens se tornem o reservatório de circulação do vírus nos próximos meses.

A verdadeira questão é saber qual é a ambição que nos colocamos para o início do ano letivo: queremos, por exemplo, livrar-nos completamente do uso da máscara, não só fora, mas também em casa? Dentro? Permitir novamente todos os eventos culturais, independentemente do tamanho do público? Nesse caso, a continuidade da campanha de vacinação neste verão será fundamental.

TC: Quais são as estimativas em termos de mortes potenciais?

EM: Atualmente, se 90% da população adulta for vacinada com duas doses no início do ano letivo, ainda estaremos sob a ameaça de 15 mortes em hospitais em todo o país - o equivalente a uma grande epidemia de gripe sazonal. Esta é uma ordem de magnitude, nas condições atuais (excluindo o escape imunológico de uma variante, que no momento não parece relevante).

Estamos prontos para aceitar 15 mortes adicionais? Sabendo que já aceitamos coletivamente mais de 000 mortes por essa patologia, não há motivos para imaginar o contrário ...

De um ponto de vista puramente pragmático, o risco é que, se essas 15 mortes ocorreram nas proximidades, elas poderiam colocar novamente alguns hospitais locais sob tensão. Por isso, é fundamental nos prepararmos para o início do ano letivo agora. Para os hospitais, será principalmente uma questão de determinar como se organizar para melhor gerenciar a atividade residual da Covid-000: será necessário manter uma plataforma dedicada ou distribuir as hospitalizações entre os departamentos?

TC: Para prevenir esse tipo de problema, a vacinação tem necessariamente que ser uniforme em todo o território?

EM: Não necessariamente. Em uma modelagem iniciada por Olivier Thomine com base em dados do OpenStreetMap, ainda não revisados ​​por pares, a heterogeneidade espacial da epidemia sugere que é importante alcançar altos níveis de cobertura vacinal, principalmente nas grandes áreas metropolitanas.

Isto exige medidas territorializadas diferenciadas, inclusive para a cobertura vacinal: não é necessariamente um problema ter uma cobertura vacinal menor no Gers do que em Paris, em Lyon ou em Seine-Saint-Denis. No entanto, se o vírus atingisse áreas com cobertura de vacinação muito baixa, haveria riscos de epidemias locais. Isso é o que foi observado por exemplo na Holanda com sarampo.

Além do problema da variante delta (de origem indiana), cuja dinâmica na França é monitorada de perto, o fim da epidemia na França será determinado pela cobertura vacinal. A adesão pode enfraquecer à medida que a situação hospitalar melhora e o risco percebido de infecção diminui.

Os modelos epidemiológicos ainda não integram o comportamento humano, embora esta seja uma via ativa de pesquisa. Nesse ínterim, os modelos devem produzir cenários baseados em uma gama de hipóteses realistas e documentadas, de forma que abranjam um leque de possibilidades capazes de antecipar o risco de epidemia.

Mircea T. Sofonea, Docente em Epidemiologia e Evolução das Doenças Infecciosas, Laboratório MIVEGEC, Universidade de Montpellier

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob uma licença Creative Commons.

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Crédito da imagem: Hadrian / Shutterstock.com

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