Covid-19: o que mudou no tratamento das formas graves

A pandemia Covid-19 devido ao coronavírus SARS-CoV-2 ainda não está sob controle e, globalmente, a marca simbólica de um milhão de mortes foi ultrapassada, se quisermos acreditar algumas estimativas.

Ena França, este novo coronavírus matou 31 pessoass (em 27 de setembro). Com a chegada do outono, os indicadores voltam a se deteriorar, depois da calmaria do verão que se seguiu ao fim do confinamento geral a que nosso país se submeteu para limitar a circulação do vírus.

Embora a infecção por SARS-CoV-2 seja geralmente leve, pode ser fatal em alguns pacientes de risco, como idosos ou obesos em particular. Isso é um problema, porque o SARS-CoV-2 infecta muito mais pacientes do que os coronavírus mortais anteriores. Enquanto em 2002-2003 a epidemia de síndrome respiratória aguda grave (SARS) causada por SARS-CoV afetou apenas cerca de 8 pacientes, em 000 de setembro de 28 33 casos de COVID-125 foram confirmados em todo o mundo, dos quais quase 540 na França.

Em suas formas mais graves, a pneumonia SARS-CoV-2 é responsável por um quadro clínico denominado síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA). Esse dano a ambos os pulmões resulta em inflamação grave que leva à destruição dos alvéolos pulmonares, bem como edema significativo. Está associada a uma mortalidade que varia de 30 a 50% dos pacientes.

O que você deve saber sobre a pneumonia em geral e as causadas pela Covid-19 em particular? Como são atendidos? O que os ressuscitadores aprenderam nos últimos meses?

Pneumonia, causas frequentes de consulta

Pneumonia (ou doença pulmonar infecciosa) são infecções das vias aéreas inferiores, um termo que designa a traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. É causa frequente de consulta com um médico liberal, mas também nos serviços de urgência.

A gravidade potencial da pneumonia está no grau de comprometimento da função pulmonar. Isso pode, de fato, levar à falta de suprimento de oxigênio (hipoxemia), ou mesmo dificuldade respiratória, o que resulta em verdadeira “falência” pulmonar. A hospitalização é então necessária.

Acima, uma radiografia de tórax normal (A), no meio, uma radiografia de tórax revelando pneumonia viral (B) e, na parte inferior, uma radiografia de tórax revelando a síndrome do desconforto respiratório agudo (C).
DR / APHM, Autor fornecida

Os agentes infecciosos mais conhecidos que causam pneumonia são as bactérias. Isso está relacionado não apenas à sua frequência, mas também ao fato de que, ao contrário dos vírus, eles são facilmente demonstrados em laboratório por técnicas de cultura padrão, que há muito são dominadas. O cultivo de vírus é muito mais longo e mais difícil. Além disso, seu pequeno tamanho significa passar por técnicas de microscopia eletrônica para observá-los, que são mais pesadas de implementar do que as técnicas de microscopia óptica usadas para bactérias.

O advento na década de 1980 das técnicas de amplificação de ácido nucleico (Reação em cadeia da polimerase ou PCR), que permitem detectar e analisar o material genético de um microrganismo mesmo quando este está presente em pequenas quantidades, permitiram compreender melhor o papel dos vírus nas infecções, em particular nas pulmonares. Graças a eles, um grande número de pneumonias de origem “indocumentada” podiam ser atribuídas a agentes virais.

De acordo com as últimas revisões da literatura, a pneumonia viral representa aproximadamente 20 a 25% das pneumonias adquiridas na comunidade(ou "Pneumonia adquirida na comunidade"), ou seja, fora do hospital e até 50% nas formas graves. Entre os vírus causadores de pneumonia, os vírus influenza (vírus Influenza), responsáveis ​​pelas epidemias de inverno, são os mais conhecidos. Outros vírus também podem estar envolvidos, como RSV (vírus sincicial respiratório), rinovírus ou mesmo coronavírus.

Um risco aumentado em alguns pacientes

Os danos aos pulmões resultam de dois mecanismos: o vírus ataca diretamente o revestimento brônquico e pulmonar e também causa inflamação. Esses dois fenômenos causam uma diminuição nas trocas gasosas.

O risco de desenvolver pneumonia grave é particularmente alto quando o paciente está enfraquecido por certas comorbidades: patologias respiratórias e cardiovasculares crônicas, câncer, recebendo tratamentos imunossupressores, como medicamentos anticâncer ou tratamentos anti-rejeição em pacientes transplantados, etc. Quanto mais velho um indivíduo, maior o risco de apresentar uma ou mais fontes de vulnerabilidades.

No caso do COVID-19, parece que a maioria dos pacientes que morreram de pneumonia causada por SARS-CoV-2 (ou que apresentaram quadros clínicos graves) eram de fato portadores de comorbidades que alteraram sua resposta imunológica e, portanto, sua capacidade de lutar contra o vírus. Entre as comorbidades de maior risco está a obesidade.




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No caso da Covid-19, quem decide sobre a hospitalização?

A decisão de hospitalização é tomada pelo médico com base em critérios essencialmente clínicos, a partir do momento em que nota dificuldades respiratórias, aceleração dos batimentos respiratório e cardíaco, exaustão respiratória, etc. Sobretudo, a reanimação é considerada quando é necessário colocar o paciente em oxigênio, ou mesmo em assistência respiratória.

Além de problemas respiratórios graves, os pacientes que desenvolvem formas graves de infecção por SARS-CoV-2 também podem sofrer choque, resultando em queda da pressão arterial ou insuficiência renal.

Quando um paciente infectado com SARS-CoV-2 apresenta pneumonia considerada grave, ele é internado na UTI em um único quarto, enquanto todos os cuidadores colocam em prática medidas de higiene, isolamento respiratório e contato.

Esta imagem de microscópio eletrônico de varredura mostra SARS-CoV-2 (esferas azuis) emergindo de células cultivadas em laboratório (imagem colorida).
NIAID-RML, CC BY

Uma radiografia dos pulmões, ou uma tomografia computadorizada, se necessário, permite ao médico medir a extensão do dano pulmonar. Também se baseia em exames biológicos adicionais (gasometria) para avaliar o grau da crise e seu impacto em outros órgãos. Finalmente, como em qualquer infecção respiratória viral, são realizadas análises para detectar uma possível coinfecção bacteriana. A "colaboração" entre vírus e bactérias, que agrava seus respectivos poderes patogênicos, é frequente.




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Monitore, trate, complemente

Uma vez que o paciente seja admitido em terapia intensiva, três eixos nortearão seu manejo. Primeiro, começa o monitoramento contínuo. Fornecido pela equipe de enfermagem que conta com aparelhos de monitoramento, continua 24 horas por dia, 24 dias por semana.

Então, quando um tratamento que aborda diretamente a causa da infecção está disponível, ele é administrado. No caso de COVID-19, deve-se notar que, atualmente, embora muitas moléculas de diferentes classes terapêuticas estejam atualmente em estudo na França e em todo o mundo, ainda não há um tratamento específico formalmente recomendado para o combate à SARS-CoV-2.

Se forem observados sinais de coinfecção bacteriana, pode-se prescrever um tratamento com antibióticos. No entanto, a base do tratamento dos casos graves em terapia intensiva permanece, como costuma acontecer com as infecções virais, a terapia de reposição, que visa combater os sintomas e compensar a deficiência dos órgãos afetados.

Trate os sintomas

O tratamento de suporte consiste, em particular, em fornecer aos pacientes com dificuldade respiratória mais ou menos assistência. O primeiro nível consiste em administrar oxigênio em concentração muito elevada e com alto fluxo (oxigenoterapia de alto fluxo) pela via nasal, utilizando óculos de oxigênio.

Quando isso não for suficiente, a ventilação mecânica pode ser implementada, tanto de forma não invasiva, com máscara que sopra ar enriquecido com oxigênio sob pressão, quanto de forma invasiva, após intubação da traqueia com sonda. Os pacientes são então sedados e colocados em um ventilador. A ideia é garantir a função respiratória e proteger o pulmão. De fato, no caso de pneumonia, a própria respiração pode ser a causa do dano pulmonar: usando ajustes de volume e pressão apropriados, o ventilador ajuda a proteger os pulmões enquanto a infecção é combatida e eles são resolvidos.

Nos casos mais graves, e quando o ventilador sozinho é insuficiente, os reanimadores podem implementar outras técnicas. Eles podem, por exemplo, recorrer à curarização dos pacientes. Isso envolve causar paralisia muscular interrompendo temporária e reversivelmente a transmissão dos impulsos nervosos entre os nervos e os músculos respiratórios através da injeção de relaxantes musculares. Esse “descanso” dos músculos evita que o paciente “lute” com o ventilador.

Os pacientes também podem ser posicionados de bruços por mais da metade do dia e, em seguida, reposicionados de costas. Essa postura "de bruços" ajuda a revenir os pulmões e a redistribuir o fluxo sanguíneo pulmonar para áreas com pulmão saudável. Finalmente, o uso de gases como o monóxido de nitrogênio pode melhorar a oxigenação.

Como último recurso, caso essas abordagens se mostrem insuficientes, os cuidadores podem decidir configurar assistência respiratória extracorpórea (oxigenação por membrana extracorpórea - ECMO). Essa abordagem, que só está disponível em alguns centros técnicos de alto nível, constitui o nível máximo de suporte respiratório. Consiste em bombear o sangue do paciente através de cânulas colocadas em suas veias de grande calibre (veias femorais) e, em seguida, colocá-lo em circulação em uma máquina que o oxigenará diretamente, passando-o por uma membrana, recebendo uma mistura de ar e oxigênio.

Foto de um paciente com SDRA grave em ECMO. À esquerda da foto, o respirador. As cânulas da ECMO são visíveis na parte inferior.
APHM, Autor fornecida

O que aprendemos nos últimos meses

O trabalho realizado nos últimos meses mudou significativamente a forma como os pacientes com formas graves são tratados.

Esses pacientes agora estão menos intubados do que no início da epidemia. Agora preferimos nos concentrar na oxigenoterapia não invasiva de alto fluxo. O prognóstico dos pacientes é realmente melhor do que em caso de intubação, o que aumenta o risco de infecção (o tubo mergulhando na traqueia do paciente aumenta o risco de invasão das vias aéreas pelas bactérias do trato digestivo).

Vários estudos também mostraram que a posição prona limitaria o agravamento da doença. Na verdade, os pulmões de pacientes com formas graves são pesados ​​e inflamatórios. Portanto, eles tendem a colidir com eles mesmos (atelectasia). Quando os pacientes estão de costas, esse esmagamento é agravado pelo peso do coração, que pesa nos pulmões. No entanto, as áreas mais afetadas são as áreas posteriores, que também são as mais vascularizadas. Quando os pacientes são colocados de bruços, essas regiões se expandem novamente, o que melhora a oxigenação do sangue. Portanto, os pacientes são aconselhados a passar o máximo de tempo possível de bruços, mesmo quando não estão em tratamento intensivo.

Finalmente, no Reino Unido, o estudo Recovery demonstrou a eficácia da terapia com corticosteroides em baixas doses, por meio doadministração de dexametasona. Este tratamento medicamentoso pode levar a uma redução de 30% na mortalidade em pacientes que tomam oxigênio.




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Dada a facilidade de disseminação do SARS-CoV-2, o número de pacientes com formas graves e que requerem internação em terapia intensiva pode aumentar novamente nas próximas semanas.

Enquanto se espera o desenvolvimento de uma possível vacina ou a descoberta de um antiviral eficaz contra a SARS-CoV-2, é importante continuar a desacelerar sua circulação o máximo possível, respeitando o gestos de barreira, contenção corretamente a máscara dele, e evitando situações que poderiam levar a eventos de "Super spread".A Conversação

Sami Hraiech, MCU-PH em Medicina Intensiva - Reanimação, Assistência Pública de Hospitais de Marselha, Departamento de Medicina Intensiva de Reanimação, Hospital da Universidade do Norte, Universidade Aix-Marseille (AMU)

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob licença Creative Commons. Leia oartigo original.

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