Conversa com Mircea Sofonea: “Hoje a propagação do vírus é exponencial”

Onde está a situação da epidemia em nosso país? O que pensar das medidas anunciadas quinta-feira, 18 de março, pelo primeiro-ministro Jean Castex? As respostas de Mircea Sofonea, professor de epidemiologia e evolução das doenças infecciosas na Universidade de Montpellier.


TConversa: Você recentemente olhou para as variantes V1 (da linhagem B.1.1.7 inicialmente detectada no Reino Unido em setembro), V2 (da linhagem B.1.351 detectada na África do Sul em outubro) e V3 (da linhagem P. 1 linhagem detectada no Brasil e no Japão em janeiro), que atualmente circulam em nosso território. O que você aprendeu com esse trabalho?

Mircea Sofonea: Analisamos a proporção de variantes por idade, analisando 40 dados de RT-PCR visando especificamente determinados sites que permitem determinar se estamos lidando com uma dessas três variantes, ou com a cepa “histórica”, que circulou em nosso país antes de suas importações. Estas análises foram realizadas em amostras da rede de laboratórios do grupo Cerba, bem como do Hospital Universitário de Montpellier, o que nos permitiu obter informações sobre todo o território.

As análises mostram que, desde 16 de fevereiro, essas três variantes são provavelmente responsáveis ​​por mais da metade das infecções na maioria das regiões da França. Embora esses dados de RT-PCR não permitam distinguir a variante de origem brasileira daquela de origem sul-africana (porque os locais visados ​​pelas análises são idênticos para essas duas variantes), vemos - como podemos ver. na Inglaterra - que essas novas variantes têm propensão a estar mais presentes nos mais jovens: nos dados analisados, a proporção de infecções causadas pelas variantes diminuiu gradativamente com a idade, chegando a um fator de dois entre 5 e 80 anos.

Também pudemos calcular o número de reprodução efetiva das novas variantes, bem como da cepa histórica, para os meses de janeiro a fevereiro.

(Nota do editor: O número de reproduções é uma estimativa, nos últimos 14 dias, do número médio de indivíduos infectados por uma pessoa infectada. Falamos do número básico de reprodução (ou R0) no início da epidemia, na ausência de medidas de controle da transmissão e quando a população está totalmente suscetível ao vírus. Durante a epidemia, esse número muda: falamos do número de reprodução efetiva ou temporal (Rt). Se for menor que 1, a epidemia regride, acima de 1, ela progride.)

Se considerarmos que o número de reprodução da cepa histórica é 1, então o de todas as três variantes está entre 1,37 e 1,64 (intervalo de confiança de 95%). No momento, estamos realizando análises mais detalhadas em cada variante, as variantes V2 e V3 (respectivamente identificadas na África do Sul e no Brasil) sendo provavelmente menos contagiosas do que a variante V1 (identificada na Inglaterra).

Isso significa que se essas variantes fossem as que circulavam no início da epidemia, antes da introdução das medidas preventivas de saúde, seu número de reprodução não teria sido três, como o da cepa histórica, mas, pelo menos, quatro.

TC: O que você diria às pessoas que afirmam que essas variantes não influenciam a dinâmica da epidemia, já que estagnou na França, ou mesmo diminuiu em alguns países em fevereiro?

EM: De fato, observamos um patamar estável que pode ser explicado de forma simples: naquela época, a tensão histórica era mais impactada pelas medidas do toque de recolher. Estava em declínio, o que pode ter dado a impressão de que a epidemia estava diminuindo. Mas, ao mesmo tempo, as novas variantes, especialmente V1, estavam ganhando impulso. Essa desaceleração, enquanto mais vírus transmissíveis estavam circulando, pode ter parecido paradoxal na superfície, mas a divisão da incidência entre uma epidemia histórica em declínio e uma nova em andamento resolve esse paradoxo.

Isso lembra, em certa medida, o cenário do final do verão, quando se observou um aumento significativo da contaminação, sem, no entanto, impactar a dinâmica hospitalar: é porque as pessoas que se infectaram eram mais jovens. Esse rejuvenescimento das contaminações, ligado ao relaxamento das barreiras durante o verão entre os jovens, gerou uma espécie de ilusão estatística quando estávamos interessados ​​apenas no número de casos. Por outro lado, isso desapareceu quando as faixas etárias foram levadas em consideração. Vimos o que aconteceu a seguir, em outubro: o vírus se espalhou para pessoas mais velhas e as hospitalizações começaram a aumentar novamente.

Esta é toda a dificuldade do estudo desta pandemia: é necessário permanecer na análise quantitativa, sem invocar hipóteses que ainda não tenham comprovado suporte biológico - ao contrário do que alguns “tranquilizadores” conseguiram fazer. diminuição da virulência, em falsos positivos pletóricos ou em um suposto "ciclo natural do vírus". Mas também não devemos raciocinar por analogia pura: no início da pandemia, a comunidade científica baseava-se no conhecimento da epidemia de SARS 2002-2003, o que levou observadores nacionais e internacionais a minimizar a gravidade. As pessoas infectadas com a SARS não eram contagiosas quando os primeiros sintomas apareceram e, às vezes, só se tornaram cinco dias depois. Com o SARS-CoV-2, as pessoas são contagiosas antes que os sintomas se desenvolvam, e também há pessoas que são assintomáticas ou paucissintomáticas ...

Voltando à situação em fevereiro, vemos que era compatível com uma queda da cepa histórica e um aumento de novas variantes, que aos poucos iam se transformando em motores de novas epidemias. Além disso, deve-se lembrar que as oscilações do número de reproduções foram baixas: ainda estávamos acima de 0,9, ou seja, em uma dinâmica que não diminuiu rapidamente a incidência, que se manteve fixa em patamar elevado, e que não foi. susceptível de impedir uma possível recuperação.

Hoje, voltamos a uma dinâmica de progressão epidêmica com um número de reprodução entre 1,02 e 1,11 em nível nacional (calculado sobre as internações em cuidados intensivos), ou seja, um aumento de 50% nas internações em um mês. Em si mesmo, não é explosivo. No entanto, em um contexto de já alta ocupação hospitalar, a tensão rapidamente se torna problemática nos serviços de cuidados intensivos de certas regiões.

A conversa: Além disso, quanto mais aumenta a circulação viral, maior o risco de surgimento de outras variantes?

EM: Exatamente. Mas essa questão não é apenas nacional: resolvê-la exigiria coordenação em nível global. No entanto, certamente é sempre melhor evitar o surgimento de novas variantes em nosso solo, daí a classificação por variante a seguir mutante detectado em Lannion, na Bretanha.
Isso levanta a questão da estratégia global de vacinação: concentrar a vacinação em certos países, como é o caso atualmente, não evita o surgimento de uma variante em outros lugares. A ideia deveria ser acabar com a epidemia em todos os lugares, porque cada fonte de infecção constitui uma oportunidade adicional para o SARS-CoV-2 sofrer mutação e gerar uma nova linha que é mais contagiosa ou capaz de escapar das vacinas ...

TC: Sabemos por que a epidemia recomeçou mais rápido e com mais força em alguns lugares, como a região de Grand Est, Île-de-France ou Hauts-de-France, embora já tivessem sido afetados?

EM: Ainda estamos trabalhando na comprovação quantitativa (apresentaremos em breve um artigo científico sobre o assunto), mas a estrutura do habitat, a densidade da população, parece desempenhar um papel importante. Sabemos que além das medidas de saúde e da imunidade coletiva, a dinâmica da epidemia depende de vários fatores, não sendo possível estimar com precisão a contribuição de cada um deles para o momento.

Um desses fatores é a densidade do habitat, a distribuição da população no território e a conectividade do tecido urbano. No lado leste do nosso país, existem muitas cidades grandes que são muito bem conectadas. É também aqui que se situa a maior parte das fronteiras, que são aberturas para o resto da Europa, onde também circula o vírus. O clima também desempenha um papel importante. Existe uma correlação entre temperatura, umidade e a circulação do vírus. No entanto, no leste, o clima continental incentiva as pessoas a ficarem em casa. A situação é diferente no Oeste, com um clima oceânico mais ameno.

A história epidemiológica dos territórios também influencia a forma como a epidemia ali se desenvolve: a imunidade coletiva difere de um lugar para outro, assim como a incidência cumulativa da doença, o nível de vacinação, etc. O comportamento das populações, dependendo da sua percepção do risco de infecção, também desempenha um papel: se considerarmos que o risco é significativo, prestamos mais atenção aos gestos de barreira, respeitamos mais as medidas de saúde ... Por fim, os eventos de superpropagação ( encontros, etc.) também agem como aceleradores locais, mas são imprevisíveis.

Todas essas questões merecem ser exploradas de forma quantitativa e rigorosa, reunindo especialistas das ciências humanas. Infelizmente, faltam tempo e recursos.

TC: Então a imunidade adquirida nas ondas anteriores, ou a vacinação em andamento, não protegeu essas regiões?

EM: Em relação à vacinação, em fevereiro não mudou muito, já que apenas 2% da população recebeu em média 2 doses no país. E em termos de imunização natural, estimamos que foi menos de 20%.

No entanto, o limiar de imunidade coletiva a ser atingido para se esperar limitar a circulação do vírus é alto, mais de 70% se levarmos em conta a sobrecontagiosidade das variantes. Também são edificantes os exemplos de epidemias que se espalharam com pouco ou nenhum obstáculo, por exemplo em barcos de pesca, no porta-aviões Charles de Gaulle e, principalmente, na cidade de Manaus, no Brasil. Atingimos picos de incidência cumulativa relativa, próximos aos previstos pela teoria (mais de 80%), e ainda assim a epidemia continua. Com um número considerável de fatalidades. Vale lembrar que Arnaud Fontanet e Simon Cauchemez haviam estimado que, na ausência de medidas, poderiam ter ocorrido até 450 mortes em nosso país.

Hoje, de acordo com nossos modelos, a taxa de imunização da população gira em torno de 14%. Os do Instituto Pasteur rondam os 17%. Em ambos os casos, estamos a menos de 20%, e há disparidades regionais ... Nas regiões menos afetadas como a Bretanha e Nova Aquitânia, vemos que são sobretudo os determinantes locais que vão influenciar a circulação do vírus, ao invés de imunidade, muito fraca.

Segundo o Institut Pasteur, a vacinação permite reduzir em um quinto as internações em relação a uma situação sem cobertura vacinal.

TC: Durante sua coletiva de imprensa em 18 de março, o primeiro-ministro Jean Castex afirmou que o fato de ter descartado no final de janeiro a opção de contenção generalizada era "a decisão certa, porque se tivéssemos que confinar então (...) Nós deveria ter imposto o confinamento ao país por provavelmente três meses ”. O que você acha ?

EM: Claro que não. Como no carro, a distância de frenagem é tanto menor quanto a velocidade do veículo é baixa, uma resposta sanitária aplicada anteriormente teria permitido um retorno mais rápido a uma baixa incidência, que é mais eficazmente controlável pelo tríptico. , em resposta a medidas restritivas.

De fato, isso teria permitido uma melhor visibilidade em médio prazo para a população, os serviços hospitalares, o setor econômico e os cientistas. Todas as outras coisas sendo iguais, nosso modelo sugere que se o número de reprodução tivesse sido reduzido ao seu nível de novembro entre 15 de janeiro e 15 de fevereiro, haveria menos de 1500 pacientes com COVID em unidades de cuidados intensivos em meados de março. (Em vez de 4269 listados em 18 de março.

Enquanto outros países tomaram medidas mais draconianas, a França concordou com um toque de recolher. Com relativo sucesso: claro, isso permitiu congelar a epidemia, mas com um alto nível de circulação do vírus, o que resultou durante semanas em várias centenas de mortes diárias às quais se deve somar morbidade, pessoas que ficarão com as sequelas da infecção, formas longas de Covid ...

Deve ser entendido que manter uma epidemia em estado estacionário requer tanto mais esforços quanto a incidência inicial é alta. Com efeito, em meios constantes, a eficácia das medidas de rastreio, rastreio e isolamento fornecidas pelos medicamentos municipais, ARS e Seguro Saúde diminui quando o número de cadeias de transmissão torna-se muito elevado.

TC: Sobre as medidas, qual a sua opinião? Não é paradoxal “confinar” enquanto adia o horário do toque de recolher? Para tentar "conter o vírus sem nos prender"?

EM: Não, é relevante incentivar as pessoas a viverem ao ar livre, desde que, no entanto, os gestos de barreira sejam sempre respeitados, e que isso não seja pretexto para aumentar os contactos fora do núcleo familiar. Ressalte-se que tal configuração não tem precedentes e se baseia ainda mais na responsabilidade coletiva. Novamente será necessário esperar duas semanas antes de avaliar sua eficácia.

Deve-se notar que as medidas destinadas a conter a epidemia são tanto mais eficazes quanto mais precoces. Se o objetivo é atingir um baixo nível de circulação, isso pode ser feito mais rapidamente, colocando em prática medidas rígidas e, em seguida, liberando-as após duas semanas, quando você observar os efeitos. Se esperarmos muito e colocarmos em prática medidas insuficientemente eficazes, cansamos a população e corremos o risco de perder a adesão às medidas. Porém, um confinamento que não fosse respeitado seria a pior solução, pois pagaríamos o alto custo socioeconômico, sem tocar no benefício de saúde.

Na Alemanha, as autoridades enfatizaram em sua comunicação que não devemos esperar que a situação do hospital se deteriore antes de reagir. Também têm objetivos claros, com um cronograma, que faz com que a população os cumpra. Na França, em dezembro, foi estabelecido um limite arbitrário de 5000 mil novos casos por dia, que acabou não sendo respeitado. Ainda não vemos o fim do túnel em nosso país: hoje a propagação do vírus é certamente mais lenta do que em outubro, mas novamente exponencial e ainda não permite considerar um relaxamento geral.

TC: E sobre a “corrida contra o tempo” em direção à primavera e a cobertura de vacinação de que falaram o primeiro-ministro Jean Castex e o ministro da Saúde, Olivier Véran?

EM: Em meados de abril, o abrandamento da epidemia vai depender das medidas que forem anunciadas esta noite. Então, a cobertura vacinal provavelmente será suficiente para conter a epidemia, em conjunto com a manutenção das medidas em vigor desde a primavera de 2020. No entanto, a situação pode se fragilizar novamente em alguns territórios em caso de abrandamento apressado destes. medidas.

Mas, inversamente, pode-se perguntar por que as liberações pontuais ainda não foram mencionadas em certos territórios poupados, por exemplo, no sudoeste. A territorialização e a precocidade das medidas devem, de fato, ser consideradas nos dois sentidos.

Mircea T. Sofonea, Docente em Epidemiologia e Evolução das Doenças Infecciosas, Laboratório MIVEGEC, Universidade de Montpellier

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob licença Creative Commons. Leia oartigo original.

Crédito de imagem: NeydtStock / Shutterstock.com

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