Violência obstétrica na África Ocidental: a pandemia de Covid-19 mudou a cara dos hospitais?

O Senegal está atualmente em estado de choque após a morte de uma mãe e seu bebê de 9 meses na sala de espera de um hospital regional. A família da falecida denuncia negligência da equipe de vigilância e várias parteiras estão sob custódia policial aguardando julgamento final.

Diante disso, os sindicatos da saúde estão em greve – dias sem parto – para defender sua corporação. Uma suspensão dos serviços de saúde que alimenta um sentimento de injustiça social entre os pacientes, que por sua vez organizam caminhadas de apoio à família enlutada.

A morte desta jovem é apenas a parte visível dos desafios de saúde colocados pela violência obstétrica, na África e em todo o mundo. Este terrível acontecimento é um exemplo revelador de um ambiente sociossanitário muitas vezes disfuncional, caracterizado pela impossibilidade de admissão de pacientes no pronto-socorro por falta de fiador, onde as mulheres em trabalho de parto ou seus fetos podem morrer em ambulâncias por falta de leitos de reanimação após tendo visitado os hospitais referenciados.

Apesar de projetos de humanização do parto e políticas gratuitas a favor do casal mãe/filho vigente na maioria das unidades de saúde pública dos países da África Ocidental, esta tragédia ressurge assim as tensões suscitadas pela destino reservado para muitas mulheres em maternidades na África Ocidental, e baseia as questões estruturais no hôpitaux nestes países.

Desenvolver capacidades de acolhimento hospitalar

Em 2020, a organização da resposta à pandemia de Covid-19 foi um ponto alto para o diagnóstico dos sistemas de saúde em todo o mundo.

Na África, várias iniciativas têm sido empreendidas pelos Estados para lidar e fortalecer os sistemas de saúde locais : aumento da capacidade de acolhimento (construção de hospitais, enfermarias), modernização da plataforma técnica (leitos de reanimação), recrutamento de especialistas e implantação em zonas remotas.

Hoje, apesar desses esforços feitos em tempos de emergência, as dificuldades de acesso aos cuidados persistem na África Ocidental, especialmente no que diz respeito à saúde materna. Mulheres grávidas de famílias pobres ainda morrem por falta de cuidados adequados (ainda mais no Sahel em áreas de conflito).

Famílias abastadas filiadas a seguros privados ou mútuos, ou que podem pagar, recorrem a clínicas particulares locais. Entretanto, o parto em casa ou assistido por uma parteira tradicional continua a ser uma uma prática amplamente compartilhada pelas famílias mais pobres, mas também por algumas mulheres que tiveram experiência traumática prévia do parto no hospital.

Assim, as desigualdades no acesso aos cuidados entre as classes sociais permanecem, na África como em outros lugares. Devemos acreditar que o entusiasmo pela "renovação" despertado pela pandemia de Covid-19 acabou por não permitir uma reforma profunda, nem a generalização de cobertura universal de saúde promulgada pelas Nações Unidas em 2015?

Parece-nos que o determinismo estrutural das reformas neoliberais está ganhando vantagem sobre as medidas de curto prazo de resposta ao Covid-19, em grande parte financiadas de fora.

Um modelo hospitalar neoliberal?

Desde os programas de ajustamento estrutural das décadas de 1980 e 1990, o funcionamento das unidades sanitárias em África baseou-se sobretudo num modelo neoliberal.

Embora a maior parte dos recursos humanos sejam pagos pelo Estado, cada estrutura de saúde (hospital, centro, posto) gere o seu próprio orçamento de funcionamento, em grande parte proveniente de serviços pagos (para a parte oficial) dos doentes (bilhetes de consulta, despesas de exames médicos, venda de medicamentos ). O funcionamento financeiro do hospital público assenta, assim, numa lógica de mercado – oferta de profissionais de saúde e procura de utentes (pacientes) – e uma boa saúde financeira permite assegurar a sustentabilidade do serviço e dos cuidados.

Para além dos dois intervenientes (prestadores e clientes), existe também o papel regulador do Estado, ora poupador, ora desestabilizador.

A política intervencionista do estado de bem-estar concede serviços gratuitos aos usuários no papel, como crianças menores de 5 anos ou cesarianas. Essas iniciativas com vocação social baseadas na equidade territorial por meio da cobertura universal de saúde permitem que as famílias, inclusive as mais pobres, tenham acesso a cuidados com menor custo e, assim, aumentem a poder de ação dos usuários. Burkina Faso é um belo exemplo de vontade política e sucesso nesse sentido.

Mas o estado deve pagar a posteriori aos estabelecimentos de saúde os serviços das populações inscritas no cadastro de políticas de atendimento gratuito. Isso é muitas vezes onde o sapato aperta.

De fato, os atrasos no reembolso do Estado colocam as estruturas de saúde sob pressão financeira para comprar insumos e pagar os salários dos funcionários contratados. Esses atrasos contribuem para um colapso ética dos cuidadores que envenenam as relações cuidador-paciente e levam a práticas médicas inadequadas.

Combinada com uma formação deficiente em psicossociologia das relações de cuidado, a pressão financeira leva alguns provedores a triagem dos doentes, não de acordo com a emergência médica, mas de acordo com a capacidade de pagamento: “Aceitamos pacientes que pagam em dinheiro! Pacientes que precisam de serviços gratuitos ou sem carta de garantia do fundo mútuo de saúde terão que esperar”, contou-nos uma parteira durante uma análise das barreiras à adesão das populações ao seguro mútuo de saúde no Senegal.

Mulheres com baixo capital econômico (e social) estão, portanto, mais expostas à violência obstétrica do que outras.

Violência exercida e liminares contraditórias

Os violência nas instituições de acolhimento não é novidade ni a prerrogativa dos profissionais de saúde da África Ocidental.

A negligência e as práticas inadequadas dos cuidadores são ocorrências cotidianas; manifestam-se em hospitais sob pressão assolada por liminares estaduais que interfiram em seu funcionamento. Na África, centenas de mulheres são mantidas em hospitais após o parto por falta de pagamento de benefícios.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), no entanto, pediu aos países que abolir o pagamento direto por cuidados durante a pandemia. Embora alguns economistas da OMS não concordem com essa solução, a comissão de saúde da revista The Lancet acaba de lembrar a importância de a atenção primária à saúde ser gratuita no local de atendimento, entendendo-se que o Estado deve garantir seu financiamento.

Apesar disso, poucos são os Os países africanos garantam este direito à saúde e respeitem os seus compromissos com o financiamento da saúde.

Quais perspectivas?

Os hospitais públicos nos países da África Ocidental estão sob mais pressão do que nunca, especialmente desde que a pandemia de Covid-19 trouxe de volta à moda o hospital-centrismo (no Senegal, os hospitais absorvem dois terços dos gastos com saúde).

Além do declínio constante da mortalidade materna desde 1987, para melhorar esse clima socioprofissional, o Estado deve concordar absolutamente em aumentar seu investimento no setor de saúde. No Senegal, por exemplo, apenas 5% do orçamento nacional é destinado à saúde. Esse valor é irrisório diante dos muitos desafios que a organização de saúde enfrenta.

O plano de investimento anunciado em 2020 de 1 bilhões de francos CFA, dos quais 400% para infraestrutura, até 62 certamente não será suficiente. Além disso, menos de 5% da população é coberto por um fundo mútuo de saúde comunitária, o principal instrumento do programa de cobertura universal de saúde (CUS).

O uso de lucros derivados de recursos extrativos para financiar a saúde parece ser uma solução duradoura e viável. Poderia promover o advento da CUS, em particular (mas não apenas) por meio de unidades de seguro de saúde departamentais, grande e profissional, resiliente, solvente e dinâmico, capaz de afastar possíveis ações hegemônicas e contraproducentes para o bom funcionamento do sistema. E assim participar do advento de um “hospital melhor”.

O apoio à estrutura da demanda, à criação de um contrapoder onde os doentes estão no centro do sistema de saúde, torna-se uma emergência para debater e encontrar uma solução, em conjunto, com os representantes da oferta de saúde. A legalização da saúde não será uma solução.

Para isso, os atores terão que se reconciliar com o sistema de saúde, pleiteando em favor da efetividade da governança local harmoniosa da saúde. incluindo agentes comunitários de saúde.

Isso pode passar pela criação de entidades locais que estabelecerão relações de confiança baseadas em trocas construtivas e inclusivas para alcançar um “saúde” não apenas “por” e “para” as comunidades, mas também “de acordo com elas” onde o paciente estará no centro da tomada de decisão.

Abdoulaye Moussa Diallo, Sociólogo, Universidade de Lille; Clemence Schantz, Sociólogo, Institut de recherche pour le développement (IRD) et Valery passeio, Diretor de pesquisa, Institut de recherche pour le développement (IRD)

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob licença Creative Commons. Leia oartigo original.

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