Catapora: "Esta circulação da doença é completamente nova"

Desde o início de maio, mais de uma centena de casos suspeitos de varíola, doença originária da África, foram detectados em vários países europeus, bem como na América do Norte, Austrália e Israel. O que é esse vírus? Quem está preocupado? Devemos nos preocupar com esse surto? Comprometido com o projeto por 3 anos Afripox, que visa conhecer melhor a varíola em sua região de surgimento, Camille Besombes, infectologista e doutoranda na unidade de Arnaud Fontanet, coordenador do projeto, faz um balanço.

A conversa: O que é o vírus da varíola dos macacos, ou varíola de macaco ?

Camilo Besombes: O vírus da varíola dos macacos (monkeypox) pertence ao gênero Orthopoxvirus, ao qual pertence o vírus da varíola. É um grande vírus de DNA que tem um apetite particular pelo tecido da pele. No entanto, ao contrário do vírus da varíola, que infectou apenas humanos e, portanto, pôde ser erradicado após a vacinação em massa da população mundial, o varíola de macaco tem um reservatório animal. E ao contrário do que se possa pensar, esse reservatório não é o macaco.

Na verdade, se o varíola de macaco deve o seu nome ao facto de ter sido isolado pela primeira vez em primatas de cativeiro (em 1958 na Dinamarca), o seu reservatório seria na verdade um roedor ou um esquilo. O primeiro caso humano de infecção por varíola de macaco, uma criança de 9 meses, foi detectada em 1970, na República Democrática do Congo, como parte do reforço da campanha de erradicação da varíola.

Atualmente, duas cepas do vírus são conhecidas varíola de macaco. A chamada cepa “África Ocidental”, cuja letalidade é de cerca de 1%, é desenfreada na Nigéria, Libéria, Serra Leoa e Costa do Marfim. É esta cepa que está implicada nos casos atualmente detectados na Europa. A segunda cepa, conhecida como "da Bacia do Congo", circula na República Democrática do Congo (RDC), na República do Congo, na República Centro-Africana (RCA), no Gabão e também em Camarões (este país está localizado no limite da distribuição das duas cepas, e casos da Nigéria foram descritos recentemente). Associada a formas clínicas mais graves, a cepa “Bacia do Congo” tem letalidade de 10%.

Deve-se lembrar, no entanto, que esses números se referem a países onde, infelizmente, o atendimento médico aos pacientes é difícil nas regiões mais remotas. Atualmente, cerca de dez pacientes estão internados, alguns para melhor isolá-los, mas nenhuma forma grave foi identificada na Europa.

TC: Quais são os sintomas da doença?

CB: Após um período de incubação relativamente longo (de 6 a 13 dias, até 21 dias), a doença começa com dois dias de "pródromos", primeiros sintomas da doença: febre que pode ser alta, dores de cabeça, aumento da volume dos gânglios linfáticos (que é um sinal diferencial com a varíola), dores musculares, fadiga... Os pacientes são considerados contagiosos a partir desta fase.

Ocorrem então erupções cutâneas, muitas vezes no rosto no início. Eles gradualmente se espalham para o resto do corpo. Esse acometimento cutâneo é doloroso devido à inflamação causada ao redor das lesões, além de haver prurido significativo. No caso da cepa da África Ocidental, essas lesões podem inicialmente ser raras e imperceptíveis e, portanto, potencialmente passar despercebidas. A doença geralmente dura de 2 a 4 semanas e se resolve espontaneamente na maioria dos casos.

As principais complicações são a ocorrência de desidratação, devido à perda de água que ocorre quando as lesões são numerosas e extensas, superinfecção bacteriana das referidas lesões e septicemia, bem como lesões oculares/córneas que podem levar à perda da visão. Além disso, a encefalite (inflamação do cérebro, nota do editor) foram descritos.

As crianças são mais frequentemente vítimas de complicações e, portanto, apresentam uma taxa de mortalidade mais elevada do que os adultos. Supõe-se que pessoas imunocomprometidas (especialmente indivíduos HIV-positivos) também tenham maior risco de desenvolver formas graves, mas ainda faltam dados para poder afirmar isso com certeza. Durante o surto na Nigéria, 4 das 7 pessoas que morreram eram HIV positivo.

O manejo da doença é essencialmente sintomático: desinfecção das lesões, administração de antibioticoterapia em caso de superinfecção, reidratação, etc. tecovimat notavelmente), mas os resultados ainda não estão disponíveis.

TC: É a primeira vez que este vírus se espalha para fora do continente africano? Quantos casos foram identificados até agora e onde?

CB: Não, não é a primeira vez. Embora a cepa da Bacia do Congo nunca tenha saído da África, a cepa da África Ocidental já fez incursões nos Estados Unidos em 2003, após a importação de animais infectados. Mais recentemente, vários casos humanos importados também foram relatados em vários países.

Em 2003, pacientes americanos foram contaminados após o contato com cães da pradaria infectados, adquiridos em lojas de animais onde eles conviveram com ratos da Gâmbia.Cricetomys gambinus) importado do Gana e transportando o varíola de macaco. Houve 47 casos suspeitos em humanos, resultantes de transmissão animal-humano (a chamada transmissão “zoonótica”). Nenhuma transmissão de humano para humano havia ocorrido. Na época, as autoridades dos EUA estavam preocupadas com o risco de o vírus se instalar em um reservatório de animais indígenas, mas isso não ocorreu.

Em 2017, um surto maior ocorreu na Nigéria, um país que não registrava um surto de varíola há 40 anos. Esta epidemia continua hoje, alimentada por transmissões zoonóticas esporádicas e regulares e de humano para humano. Pouco mais de 500 casos suspeitos foram relatados até o momento (incluindo 215 confirmados). Ponto tranquilizador: em 5 anos, apenas 8 mortes foram deploradas.

Esta epidemia nigeriana, no entanto, mudou a situação. De fato, enquanto anteriormente o vírus era mais prevalente em regiões florestais com pouca conexão com o resto do país e do mundo, em 2017 atingiu as áreas urbanas da Nigéria, de onde poderia se espalhar mais facilmente para fora do continente. Consequência: em 2018 ocorreram vários casos em Cingapura, Israel e Inglaterra, entre os viajantes que retornam da Nigéria.

Neste último país, ocorreu uma transmissão indígena: uma enfermeira britânica se contaminou ao limpar a cama de um paciente. O surto não se espalhou, mas outros casos surgiram posteriormente no Reino Unido em 2021, novamente ligados a viajantes que retornavam da Nigéria, bem como nos EUA (dois casos relatados).

TC: Como o contexto atual é diferente?

CB: A situação é muito diferente. É certo que o primeiro caso do atual surto, que ocorreu em 7 de maio no Reino Unido, foi um viajante que voltava da Nigéria. Mas desde então, vários outros casos foram confirmados no Reino Unido sem que seja possível estabelecer uma ligação com o caso de 7 de maio ou entre eles. Nenhuma viagem ao exterior compatível com contaminação pôde ser demonstrada, e cadeias diretas de transmissão não puderam ser estabelecidas. Esta situação sugere que existem várias cadeias de transmissão e circulação autóctone do vírus.

Desde 18 de maio, também foram detectados casos em Espanha (7 casos confirmados, 16 casos suspeitos), Portugal (5 casos confirmados e 15 casos suspeitos), Suécia (1 confirmado), Itália (1 confirmado, 2 casos suspeitos), Bélgica ( 1 confirmado, 2 suspeitos), Canadá (12 casos suspeitos em Montreal), Austrália (1 caso confirmado, 1 caso suspeito), Alemanha e Bélgica. Um caso também foi confirmado nos Estados Unidos (essa pessoa viajou recentemente para o Canadá). Na França, um caso suspeito foi notificado pela Direção-Geral da Saúde a 19 de maio.

Até agora, todas essas infecções foram leves. Dos 80 casos confirmados e dos cinquenta casos suspeitos, cerca de dez doentes encontram-se atualmente internados na Europa, mas mais numa perspetiva de isolamento do que por gravidade clínica.

Esta circulação autóctone da doença é completamente nova. Outra novidade: esses casos dizem respeito quase exclusivamente a homens jovens, declarando-se, para a maioria deles, ter relações sexuais com outros homens. Um caso em uma mulher foi anunciado na Espanha em 20 de maio de 2022.

TC: Como isso é novo? Quais são os modos usuais de contaminação?

CB: As epidemias de varíola geralmente começam com transmissão de animal para humano, embora os detalhes sejam desconhecidos, e a mesma cepa de vírus nunca foi isolada de um animal e de um humano. Pode ser o contato direto com um animal vivo, durante a caça ou durante o consumo de carne de caça.

Mais especificamente, no contexto da pesquisa que estamos realizando no CAR, observamos um aumento sazonal de epidemias sugerindo uma ligação com certas atividades sazonais, como a coleta de lagartas comestíveis na floresta, sugerindo exposição à fauna local durante esses coleções.

Embora os cientistas rastreiem o reservatório desse vírus desde a década de 1970, ele só foi isolado de animais selvagens 5 vezes até agora: em 1985 na República Democrática do Congo em um esquilo, o Funisciure apoiado em Stripe (Funisciurus anerythrus, que se suspeita ser o reservatório de varíola de macaco), então em 1992 em um macaco mangabey (Cercocebus atys) na Costa do Marfim e, finalmente, duas décadas depois, no rato gambiano e outro roedor (Stochomys longicaudatus), bem como em outro Funisciure (Funisciurus bayonii). Atualmente, portanto, os principais suspeitos são roedores, incluindo esquilos.

Curiosamente, o varíola de macaco foi isolado em fezes de chimpanzé, no Parque Nacional Taï na Costa do Marfim, durante uma epidemia em primatas, sugerindo a possibilidade de contaminação ambiental.

Além da transmissão zoonótica, a transmissão de humano para humano ocorre após contato direto e prolongado com pacientes, com seus fluidos corporais ou pelo toque em superfícies contaminadas (roupas, roupas de cama, superfícies etc.), na maioria das vezes dentro de lareira.

A transmissão por gotículas respiratórias também é mencionada, mas esse ponto é difícil de estabelecer com clareza. De fato, as contaminações geralmente ocorrem dentro das famílias, onde a proximidade é próxima e os modos de contato são numerosos e variados. Na África, as transmissões nosocomiais também foram documentadas.

Ao descrever em detalhes os casos da epidemia de 2017 na Nigéria, a alta proporção de envolvimento genital (68%) levantou pela primeira vez a suspeita de um potencial transmissão por contato próximo durante a relação sexual. Essa proporção também é muito alta para os casos no CAR para os quais temos esses dados.

Contatos íntimos e próximos durante a relação sexual explicariam a facilitação da transmissão de humano para humano de um vírus geralmente conhecido como pouco transmissível. Esta hipótese parece corroborada pelo facto de – por enquanto – os casos “fora de África” das últimas semanas dizem respeito principalmente a homens jovens que fazem sexo com outros homens, ou definindo-se como homossexuais. Observe que essa transmissão também pode ocorrer durante a relação heterossexual.

TC: Devemos temer uma forte disseminação desta doença? Como limitar?

CB: Por enquanto, não podemos ter certeza do que vai acontecer. O problema são esses novos casos que ainda não correspondem a nenhuma cadeia de transmissão definida. Como mostra a evolução diária e devido a uma incubação relativamente longa, existe um risco real de que novas infecções surjam nos países já afetados ou em outros países nos próximos dias ou semanas. Vários casos ocorridos em Espanha e Itália aparecem em conexão com um evento festivo nas Ilhas Canárias entre 5 e 15 de maio, tendo reunido 80 pessoas, e ter conseguido desempenhar o papel de propagador do evento. Da mesma forma, na Espanha, o país com maior número de casos até hoje, uma sauna na capital parece ter sido um foco de contaminação.

Para limitar a propagação do vírus, é necessário conscientizar e informar as comunidades e pessoas envolvidas, bem como os médicos, a fim de identificar rapidamente todos os casos e rastrear seus contatos. Uma dificuldade para os médicos é que as lesões se assemelham às da varicela e que as lesões genitais podem ser confundidas com os sintomas de certas DSTs (sífilis, herpes, etc.). Um teste de PCR e o isolamento do vírus podem confirmar o diagnóstico, mas apenas alguns laboratórios especializados estão equipados para realizar esse tipo de análise.

Um ponto bastante tranqüilizador é que as epidemias de varíola dos macacos morrem muito rapidamente de forma espontânea. A cadeia de transmissão mais longa identificada abrangeu 7 gerações, ou seja, 7 humanos passam a doença consecutivamente antes que a transmissão pare.

As razões para esta extinção espontânea da propagação são mal compreendidas. Uma hipótese é que essas epidemias tenham ocorrido até agora em pequenas aldeias, dentro de comunidades de tamanho limitado com certos indivíduos potencialmente já imunizados: o vírus infecta apenas pessoas que nunca estiveram em contato com ele. A epidemia de 2003 nos Estados Unidos também parou rapidamente, sem contaminação secundária de humano para humano.

Continuação desta vez…

TC: A vacina contra a varíola pode ser usada contra esse vírus?

CB: A infecção natural com o vírus da varíola é conhecida por proteger de forma cruzada contra a varíola dos macacos. Na década de 1980, foi demonstrado que a vacina contra a varíola também conferia proteção cruzada, estimada em 85%. No entanto, essas estimativas foram feitas apenas alguns anos após as campanhas de vacinação em massa destinadas a erradicar a varíola. Atualmente, considera-se que a eficácia sim gira em torno de 65%.

Além disso, a vacinação contra a varíola foi suspensa na década de 1980, após a erradicação da doença. Hoje, apenas alguns profissionais de saúde ainda são vacinados (para poder responder a um risco bioterrorista – o vírus permanece armazenado sob vigilância apertada em certos laboratórios). o primeira geração a vacina contra a varíola não é mais usada, devido a efeitos adversos significativos.

Por enquanto, a vacina com maior probabilidade de ser implantada, se necessário, é a chamada "3^e geração”, Imvamune (ou Imvanex). Isso é'uma vacina atenuada, no entanto, ao contrário das vacinas mais antigas, ela pode ser administrada a pessoas imunocomprometidas. Já foi usado em Israel, Cingapura e Reino Unido entre profissionais de saúde e contatos de casos importados. Sua eficácia está atualmente em curso de avaliação na RDC, entre profissionais de saúde.

4 vacinas^e geração também estão em desenvolvimento. São vacinas de “subunidades”, que não contêm mais vírus atenuados, mas apenas fragmentos. Sua eficácia também está sendo avaliada.

A vacina pode ser utilizada não apenas na pré-exposição (administração antes do encontro com o vírus), mas também na pós-exposição. Nos Estados Unidos, a recomendação é administrá-lo preferencialmente em até 4 dias pós-exposição e até 14 dias.

TC: Existe o risco de ver surgirem outras variantes da varíola dos macacos? O genoma do vírus que circula atualmente na Europa é estritamente o mesmo da cepa da África Ocidental?

CB: Como a varíola dos macacos é um vírus de DNA, é menos provável que sofra mutação do que os vírus de RNA, como o SARS-CoV-2.

É muito fácil determinar se estamos lidando com a cepa da África Ocidental ou da Bacia do Congo: basta sequenciar pequenas sequências específicas de seu DNA. Por outro lado, dado o grande tamanho do genoma desse vírus, é mais longo e tedioso obter uma sequência completa, necessária para detectar diferenças de sequência com mais precisão e, assim, estabelecer cadeias de transmissão e ligações entre os casos. Mas a experiência do SARS-CoV-2 nos mostrou que a mobilização geral pode acelerar muito as coisas...

As primeiras sequências realizadas num doente português e num doente belga destacam por um lado a proximidade genética deste vírus com os isolados na Nigéria e nas exportações anteriores de 2018, E semelhança dos dois genomas, sugerindo transmissão comunitária na Europa. Outros sequenciamentos são necessários para responder a todas as perguntas persistentes e, em particular, para ver se uma adaptação do genoma está em andamento e isso para uma maior transmissibilidade do vírus. Por enquanto, não há elementos que vão nessa direção.

TC: Para entender melhor a varíola e sua dinâmica de circulação. o Institut Pasteur e seus parceiros na França e o CAR criado em 2019 o projeto Afripox. Em que consiste?

CB: Este projeto transdisciplinar foi criado depois que Emmanuel Yandoko Nakoune, que dirige o laboratório de arbovírus, febres hemorrágicas, vírus emergentes e zoonoses do Instituto Pasteur de Bangui, na RCA, relatou um aumento no número de epidemias de varíola em macacos no país.

Mais amplamente, nas últimas décadas houve um aumento no número e na frequência de epidemias de varíola dos macacos na África, bem como uma expansão para áreas onde a doença não era endêmica. A melhoria da vigilância e a diminuição da imunidade (a vacinação contra a varíola foi interrompida em 1980) provavelmente contribuem para esse aumento, mas também parece refletir o aumento da circulação viral, em uma região do mundo que enfrenta grandes problemas ambientais.

Diante do grande número de incógnitas em torno da epidemiologia da varíola, a ideia deste projeto foi contar com a vigilância nacional já instalada no CAR para desenvolver uma abordagem Uma saúde da varíola, com foco em seus aspectos epidemiológicos, ecológicos, zoológicos, antropológicos e virológicos.

Em parceria com pesquisadores do Museu Nacional de História Natural, estamos tentando, por exemplo, identificar seu reservatório animal. Com a equipe de SESSIM em Marselha, estamos explorando a ecologia da doença para entender, por exemplo, o que explica sua distribuição bastante florestal, identificar o impacto do desmatamento nas epidemias, determinar se há sazonalidade etc.

O desenvolvimento de testes de PCR diagnósticos que possam ser utilizados em campo, pela equipe da Unidade de Intervenção Biológica de Emergência (Cibu) do Institut Pasteur em Paris, também é uma das metas do Afripox (atualmente, as amostras suspeitas são analisadas em Bangui). Isso reduziria o tempo de confirmação e facilitaria a rápida implementação de medidas apropriadas.

Por fim, os aspectos epidemiológicos e antropológicos são explorados por equipes do Institut Pasteur Paris (Unidade de Epidemiologia de Doenças Emergentes e Unidade de Emergência de Antropologia e Ecologia de Doenças), em colaboração com pesquisadores locais, a fim de determinar com mais precisão quais são os fatores de risco para doenças zoonóticas. ou transmissão de humano para humano, e por que a varíola dos macacos está aumentando desde a década de 1980. De fato, ao entender a dinâmica dessa nova epidemia de homem para homem e sua relativamente sem precedentes, entender o surgimento e a circulação da varíola em seu continente de origem é igualmente fundamental.

Quando a Afripox foi criada há 3 anos, poucas pessoas imaginavam que esta doença poderia um dia deixar o continente africano para se espalhar pelo planeta. A atual epidemia volta a sublinhar a importância de investir na investigação científica a longo prazo, de forma a preparar-se para todas as eventualidades...

Camille Besombes, Tese de Doutor em Doenças Infecciosas em Epidemiologia - Unidade de Epidemiologia das Doenças Emergentes, Instituto Pasteur et Arnaud Fontanet, Doutor, diretor da Unidade de Epidemiologia de Doenças Emergentes do Institut Pasteur em Paris, professor de saúde pública, Conservatório Nacional de Artes e Ofícios (CNAM)

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