Sistema de saúde: sair da “crise sem fim” não é só questão de meios

Na sexta-feira, 6 de janeiro, o Presidente da República Emmanuel Macron apresentou, durante as suas saudações aos atores da saúde, várias vias para tentar tirar o sistema francês “deste dia de crise sem fim”. Meios adicionais, comorecrutamento acelerado de assistentes médicos para atingir 10 criações até 000 (contra 2024 atualmente), somam-se, portanto, às já registradas em seu primeiro quinquênio: 4 bilhões de euros por ano para o aumento da remuneração dos cuidadores e 000 bilhões de investimentos em hospitais.

Além desses recursos financeiros adicionais, foram liberados recursos humanos e organizacionais: o fim do numerus clausus para estudantes de medicina desde o início do ano letivo de 2021 enquanto se aguarda a reorganização do trabalho no hospital anunciado em 6 de janeiro.

Na manhã dos anúncios do presidente da República, o economista Thomas Piketty pediu um aumento drástico dos recursos destinados à saúde. Assim, ele convocou a France Inter para gastar até 30% do PIB em saúde financiando as despesas adicionais através de aumentos de impostos, o que o levou a considerar taxas de até 70% do PIB!

Uma simples questão de dinheiro?

Em 2021, a França dedicou 12,3% do seu PIB a gastos com saúde, que é aproximadamente o mesmo que em Alemanha onde a participação é de 12,8% (9,5% na Itália, 11,9% no Reino Unido e 17,8% nos Estados Unidos). A falta de recursos não é, portanto, “brilhante”. No entanto, se a França e a Alemanha dedicam a mesma parcela de seus recursos à saúde, o uso desses recursos pode ser muito diferente: controlando dessa forma pelo nível de recursos, podemos identificar, comparando a França com a Alemanha, o mudanças que tornariam possível fazer melhor.

Com quase 8 leitos por 1 habitantes na Alemanha em 2020, a possibilidade de beneficiar de cuidados hospitalares é maior do que num país onde existem apenas 5,7 camas por 1 habitantes como em França (são 000 camas por 3,2 habitantes em Itália, 1 no Reino Unido e 000 no NÓS). Além disso, a Alemanha investe mais na “qualidade” do atendimento. O país tem mais médicos (4,5 por 1 habitantes em comparação com 000 na França), mas também mais pessoal médico (12,1 enfermeiros em comparação com 11,3 por 1 habitantes). Essa lacuna em capital humano aumentou, em detrimento da França, desde 2000.

Além disso, os médicos e enfermeiros alemães são mais bem pagos do que os franceses. Um GP da Alemanha ganha cerca de 4,4 vezes o salário médio alemão, enquanto seu colega francês ganha apenas 3 vezes o salário médio francês. Enfermeira alemã vence 1,1 vezes o salário médio alemão enquanto esse fator é de apenas 0,9 na França.

Para o paciente, o acesso e a qualidade do atendimento só podem ser melhores do outro lado do Reno: cada alemão consulta mais um médico do que um francês, ele se beneficia de mais raios-x, scanners, estadias mais longas em hôpital e mais inovações médicas.

As ineficiências organizacionais podem então explicar por que, para o mesmo gasto com saúde, há menos leitos na França, menos pessoal de enfermagem recebendo salários mais baixos e menos inovações médicas. Vamos identificar três deles, nas áreas de farmácia, hospital e pesquisa médica.

O farmacêutico pode voltar a ser cuidador

Há mais farmacêuticos na França do que na Alemanha (1,03 contra 0,67 por 1 habitantes) e esses profissionais de saúde têm altos salários sem fazer nenhum tratamento. Esta forte "força de vendas francesa" em medicamentos levou a que a quota francesa das despesas de saúde dedicadas a produtos farmacêuticos fosse superior à da Alemanha: antes de 2014, atingiu um pico de 18% das despesas com saúde na França, enquanto nunca ultrapassou 15% na Alemanha.

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Para fazer face a uma oferta que não permite que todos os pacientes estejam em contacto com o pessoal de saúde, os farmacêuticos podem realizar tarefas simples de prescrição e, assim, aliviar os médicos de clínica geral. Essa realocação de tarefas permitiria que os generalistas se concentrassem em casos que exigem conhecimentos específicos. Isso justificaria em parte o aumento das taxas que eles estão pedindo. Os farmacêuticos, portanto, contribuiriam para a produção do cuidado.

Reorientar os hospitais franceses

Se focarmos no hospital, que hoje está no centro das atenções, a França dedica-lhe mais recursos do que a Alemanha, com 4,6% do seu PIB contra 3,6% (segundo na Europa depois do Reino Unido). Mas o que caracteriza a França é o seu número muito grande de hospitais: há 4,42 hospitais por 100 habitantes na França contra apenas 000 hospitais por 3,62 habitantes na Alemanha (são 2,86 no Reino Unido, 1,80 na Itália e 1,86 nos EUA).

Como a França também tem um número muito grande de leitos hospitalares (lembre-se, 6 leitos por 1 habitantes), há, portanto, um fenômeno de fragmentação: o número médio de leitos na França por hospital permanece inferior à situação na Alemanha. Essa fragmentação reduz a qualidade do atendimento porque está fortemente ligada à carga de trabalho de seus agentes: o nível de especialização aumenta acentuadamente quando múltiplos casos são atendidos pelas equipes médicas de um estabelecimento. Os pacientes levam isso em consideração, sempre pedindo para serem tratados pelo hospital mais respeitável.

Assim, parte dos meios destinados ao hospital não melhora o atendimento. Além disso, esta atomização é muito dispendiosa porque a actividade hospitalar é caracterizada por efeitos limiares: qualquer que seja o volume de cuidados prestados por um hospital, são necessários meios mínimos em termos de equipamento e pessoal (custos operacionais fixos). A dispersão de recursos por muitas estruturas hospitalares faz com que os mesmos custos fixos sejam pagos várias vezes, enquanto em alguns hospitais o uso desses equipamentos e pessoal permanece muito baixo para garantir uma boa qualidade de atendimento.

Finalmente, esta proliferação de hospitais fez com que a parte das despesas de saúde destinadas aadministração du sistema de saúde ser mais forte na França: foi de 8% nos anos 1990 e 7% nos anos 2000 contra 5,5% nesses 20 anos na Alemanha.

Isso deve levar à rápida transformação de alguns dos hospitais locais de cuidados intensivos em hospitais locais. Isto irá assegurar uma maior racionalidade económica na gestão dos meios atribuídos aos hospitais (redução dos custos fixos), irá satisfazer melhor a exigência de qualidade dos cuidados hospitalares agudos, mantendo uma rede local de cuidados de saúde primários .

Por fim, vale ressaltar que o grande número de hospitais em nosso território não garante um melhor atendimento à população em caso de acidente: a taxa de mortalidade em 30 dias após uma internação por infarto é 7,05% na França contra 5,5% na Alemanha (6,6% nos Estados Unidos e 7,25% na Itália). A saúde e, portanto, o hospital são “bens públicos”, não ferramentas para o desenvolvimento local de um território!

Realocar recursos de pesquisa

O episódio do Covid-19 alertou o público em geral sobre as deficiências da pesquisa médica francesa. A Alemanha, com a BioNTech e a Universidade de Mainz, o Reino Unido, com a AstraZeneca e a Universidade de Oxford, e os Estados Unidos com a Moderna e os fundos comprometidos pela Pfizer para apoiar a BioNTech são os países que estão desenvolvendo uma vacina.

É uma surpresa? A qualidade da pesquisa e desenvolvimento (R & D) dos países é particularmente posto à prova quando se trata de encontrar uma solução para um novo problema: os recursos devem ser realocados para "criar" esses novos produtos, e esses recursos devem ser colocados em mãos que têm as competências muito fortes necessárias para produzir um bem de padrão internacional.

No entanto, é conhecida a falta de meios da P&D francesa. Isso resulta em um número menor de patentes registradas a cada ano (aproximadamente 110 patentes por milhão de habitantes na França contra 350 na Alemanha). Mas, se desconsiderarmos o nível de recursos, a França se caracteriza por uma parcela menor desses recursos de P&D destinados à área médica e farmacêutica: essa parcela é três vezes maior na Alemanha (e duas vezes maior que nos Estados Unidos).

Aqui, novamente, não é necessariamente a "falta de recursos" que explica os maus resultados da França, mas sim seu mau uso. Assim, um estudo realizado pelo Conselho de Análise Econômica (CAE) publicado em 2021 analisou detalhadamente o atraso francês no campo da pesquisa médica. Em primeiro lugar, os meios concedidos à I&D em saúde são baixos e decrescentes: os créditos públicos em I&D para a saúde são caiu de 3,5 bilhões de dólares em 2011 para 2,5 em 2018 (ou seja, -28,5%), enquanto no mesmo período aumentaram 11% na Alemanha (+16% no Reino Unido).

Em segundo lugar, o financiamento não é usado para pesquisas que atendam aos padrões científicos internacionais. Mais especificamente, de 19 ensaios clínicos realizados na França, apenas 287 eram ensaios randomizados (ferramentas estatísticas reconhecidas nas ciências médicas como o melhor meio de avaliar os efeitos benéficos e prejudiciais de uma terapia), ou seja, 5910%, enquanto 30% estavam na Alemanha (75% no Reino Unido). Também deve ser notado que 68% dos ensaios não randomizados franceses foram financiados por pesquisa pública (apenas 75% na Alemanha e 20% no Reino Unido).

Se grande parte dos fundos de P&D em saúde pública forem destinados a experimentos que nunca terão reconhecimento internacional, por utilizarem métodos ultrapassados, então a P&D em saúde francesa nunca estará em posição de liderança. Não surpreende, portanto, que a França não tenha encontrado, no mesmo período de tempo, os protocolos de vacinação encontrados na Alemanha, no Reino Unido ou nos Estados Unidos.

Reduzir as desigualdades na saúde

Melhorar o uso das habilidades do pessoal de saúde, racionalizar a gestão de nossos hospitais evitando a fragmentação e, finalmente, alinhar a pesquisa médica francesa com os padrões internacionais são prioridades para o avanço do nosso sistema de saúde.

As mudanças necessárias para alcançar isso não devem ser refreadas pela crença de que essas reformas aumentariam as desigualdades em saúde: com um sistema diferente na Alemanha, a probabilidade de ser saudável para alguém nos 25% mais ricos é 1,07 vezes maior do que para um pessoa entre os 25% mais pobres, enquanto na França esse número é de 1,08, como mostramos em um recherche recente.

Ao nos reformarmos, podemos também reduzir as desigualdades na saúde!

François Langot, Professor de Economia, Pesquisador do Macro Observatório do CEPREMAP, Universidade de Le Mans

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob licença Creative Commons. Leia oartigo original.