Avaliação da linguagem em pacientes em “estado vegetativo”: a chave para os erros diagnósticos?

"Paul" teve um ataque cardíaco e seu cérebro ficou sem oxigênio por muito tempo. Após várias ressuscitações e uma semana em coma, ele finalmente abriu os olhos novamente... mas nem sempre parece estar presente. Os médicos dizem que ele ainda está inconsciente, em um "estado de vigília sem resposta" (estado vegetativo) - ele mantém os olhos abertos, mas não move o braço nem aperta a mão quando solicitado. Muitas famílias já experimentaram essa sequência difícil. Sempre com a mesma pergunta incômoda: o paciente voltará a ficar consciente?

Nas últimas décadas, a medicina intensiva tornou-se particularmente eficaz, a ponto de permitir que muitas pessoas que sofreram uma lesão cerebral grave “voltem à vida”. No entanto, alguns nunca recuperarão o seu estado inicial de consciência: permanecerão num estado dito alterado, caracterizado por uma deterioração da sua ligação com o meio, mas também consigo próprios (as suas perceções, emoções, etc.). Pois do estado "inerte" ao completo despertar, há um ampla gama de diferentes estados de consciência, muitas vezes pouco conhecido do público em geral, mas que a neurociência está trabalhando para definir melhor.

Assim, após um episódio de coma propriamente dito (em que os olhos permanecem fechados) com duração entre uma hora e quatro semanas, seguem-se normalmente várias fases de recuperação e estados intermédios de consciência até à "emergência"... mas que podem durar e tornar-se crónicas:

• Estado acordado sem resposta (anteriormente chamado estado vegetativo e renomeado em 2010 para melhor descrever os sintomas): o paciente abre os olhos, mas não dá sinais de consciência;
• Estado de consciência mínima “menos”: reaparecimento de sinais de consciência, como comportamentos orientados, busca/fixação visual ou localização de estímulos dolorosos;
• Estado de consciência mínima “mais”: reaparecimento de sinais linguísticos de consciência (resposta a comando verbal, verbalização de palavras, tentativas de comunicação);
• Emergência: assim que o paciente é capaz de se comunicar usando um código sim/não ou de usar objetos do cotidiano de forma adequada, considera-se que ele emergiu do estado de consciência mínima.

Diagnóstico do estado de consciência após lesão cerebral: coma, estado de vigília sem resposta (estado vegetativo), estado de consciência mínima menos, estado de consciência mínima mais e emergência.
Wislowska et ai. (2017). Variações noturnas e diurnas do sono em pacientes com distúrbios da consciência, fornecido pelo autor

Também é crucial ser capaz de distinguir esses estados de consciência alterada de uma síndrome de confinamento ou “lock-in”. Esta síndrome também resulta de uma lesão grave no cérebro, mas localizada ao nível do tronco cerebral. Isso resulta em paralisia dos membros, cabeça e face, enquanto a consciência e a cognição podem ser preservadas. A comunicação geralmente envolve movimentos oculares.

Como avaliar estados de consciência alterada?

Esses estados alterados de consciência permanecem difíceis de diagnosticar, em particular porque ainda não existe uma ligação totalmente reconhecida entre os processos que ocorrem nos circuitos neurais e o estado de consciência. A imagem cerebral, portanto, não permite (ainda) um diagnóstico ideal de excitação não responsiva ou estado mínimo de consciência.

O método que continua sendo o mais reconhecido atualmente é a avaliação à beira do leito dos pacientes, graças a uma escala padronizada e validada.

A escala Escala de Coma de Glasgow é a mais conhecida e a mais estudada pelo seu valor prognóstico. No entanto, não permite o diagnóstico de um estado de consciência porque não avalia os sinais mais frequentes do estado mínimo de consciência (em particular a fixação/perseguição visual).

É, porém, o caso doEscala de Recuperação de Coma ouEscala simplificada de distúrbios da consciência (Avaliação simplificada de distúrbios da consciência), que permitem identificar sinais auditivos, visuais, motores e linguísticos da consciência. Sem ela, um diagnóstico baseado na simples observação clínica apresentaria cerca de 40% de erros.

Mas, para serem consideradas confiáveis, essas avaliações devem ser repetidas. Recomenda-se fazê-los aprox. cinco vezes em um período bastante curto de tempo (por exemplo, duas semanas). O risco de erros diagnósticos cairia de 36% após uma única avaliação para 5% após a quinta.

Essa dificuldade em fazer um diagnóstico correto com base em avaliações comportamentais está parcialmente relacionada ao nível flutuante de excitação dos pacientes. Além disso, muitas vezes apresentam distúrbios associados ao da consciência. Por exemplo, a extensão de suas lesões pode implicar na presença de distúrbios visuais que interferem na avaliação das fixações/perseguições visuais. No caso de "ptose palpebral" (incapacidade de levantar as pálpebras), o clínico deve ter o cuidado de fazer essa avaliação visual abrindo ele mesmo os olhos do paciente, sob pena de considerá-lo erroneamente como não responsivo.

Uma nova abordagem de linguagem

“Paul”, para usar nosso personagem inicial, ele entende seus parentes quando falam com ele? Esta é provavelmente uma das primeiras perguntas feitas à equipe de enfermagem pelos familiares de um paciente que acorda do coma. E por um bom motivo: a capacidade de compreender a linguagem e de ser compreendido é um elemento essencial da qualidade de vida do paciente. Isso permite que ele não apenas se conecte ao seu ambiente (com seus entes queridos), mas também expresse suas necessidades e desejos.

A avaliação das competências linguísticas por parte do fonoaudiólogo é, assim, uma etapa fundamental no estabelecimento da comunicação com o paciente, na qual os profissionais de saúde podem contar para prestar o melhor apoio possível.

No entanto, o estado de consciência de "Paul" pode ser subestimado se ele não entender mais a linguagem verbal, se as regiões de linguagem de seu cérebro tiverem sido muito danificadas pela ausência de oxigênio. De fato, embora consciente, ele pode não responder a comandos simplesmente porque não os compreende... Como, então, podemos determinar se esses pacientes têm distúrbios de linguagem e/ou consciência?

Ce problema de afasia (distúrbio de linguagem após lesão cerebral) no diagnóstico de consciência foi trazido à luz há vários anos. Este estudo então mostrou que aproximadamente 25% dos pacientes afásicos, mas totalmente conscientes (após um acidente vascular cerebral), poderiam ser diagnosticados como estando em um estado minimamente consciente usando oEscala de Recuperação de Coma : o nível real de consciência pode, portanto, ser seriamente subestimado se as regiões lingüísticas do cérebro forem afetadas por lesões.

Todos esses dados reforçam a importância de melhorar a avaliação da linguagem de pacientes que acordam do coma.

Mas como avaliar as habilidades de linguagem desses pacientes, apesar de suas disfunções visuais, auditivas e motoras? A pesquisa atual tenta responder a essa pergunta.

Ajuda a limitar diagnósticos errados

Nossa recente revisão sistemática da literatura relata principalmente o uso de métodos de eletroencefalografia (EEG) ou ressonância magnética (MRI), que tornam possível medir a atividade de regiões do cérebro geralmente relacionadas à linguagem. Essas duas técnicas são complementares porque, se a RM permite identificar melhor as regiões cerebrais ativadas por uma tarefa, continua sendo mais cara e difícil de configurar do que o EEG.

Seja com uma ou outra dessas técnicas, dois tipos de tarefas podem ser realizadas:

• Por um lado, as tarefas de escuta passiva envolvem fazer os pacientes ouvirem vários tipos de palavras ou frases. Por exemplo, observamos a diferença na atividade cerebral dependendo se o paciente ouve ruído ou linguagem verbal. Nos estudos relatados em nossa revisão, cerca de 33% dos pacientes considerados não responsivos acordados apresentam tais sinais de compreensão da linguagem.

Tarefas passivas vs. ativo para identificar a compreensão da linguagem em pacientes acordados do coma. Os primeiros são baseados em EEG e ressonância magnética e permitem avaliar a atividade cerebral em resposta a vários estímulos de linguagem; o segundo mede a capacidade de responder a comandos verbais, seja comportamentalmente ou via EEG e ressonância magnética.
Charlene Aubinet, autor fornecido

• Por outro lado, existem tarefas mais ativas, nas quais o paciente é solicitado a responder a um comando verbal. Quando baseadas em EEG e ressonância magnética, essas tarefas geralmente empregam as chamadas imagens motoras, levando o paciente a se imaginar realizando uma determinada atividade. Por exemplo, o paciente ouve o comando “imagine-se andando pela casa” ou “imagine-se jogando tênis”. A visualização mental dessas ações normalmente deve ativar diferentes regiões do cérebro: se o paciente apresentar esse tipo de ativação, pode-se deduzir que ele respondeu ao comando ouvido. Cerca de 20% dos pacientes considerados acordados e não responsivos conseguem realizar essas tarefas.

Le nível de consciência desses pacientes seria, portanto, diagnosticado erroneamente. Como eles respondem a comandos, eles estão realmente em um estado minimamente consciente – também referido neste caso como um estado minimamente consciente*.

Um terço e um quinto dos pacientes acordados e não responsivos (ENR) respondem a tarefas passivas e ativas, respectivamente. Quanto mais aumenta o nível de consciência, passando pelo estado minimamente consciente (MCS) e até a emergência do estado minimamente consciente (EMC), mais habilidades residuais de linguagem são observadas nos pacientes.
Charlene Aubinet, autor fornecido

As consequências de um diagnóstico errado

Esses erros de diagnóstico podem ter um impacto significativo no prognóstico e no manejo do paciente.

Dois exemplos concretos: a equipe de enfermagem será mais atentos ao tratamento da dor de um paciente em estado de consciência mínima em comparação com um paciente não responsivo, considerado com percepção alterada da dor. Mais importante, as decisões de fim de vida serão abordadas com mais frequência no caso de um paciente acordado sem resposta.

Portanto, parece fundamental aprimorar a avaliação da linguagem para melhor direcionar o real estado de consciência desses pacientes que sobreviveram ao coma.

Embora os exames de neuroimagem possam fornecer informações essenciais aos profissionais de saúde, nem sempre eles têm acesso às técnicas de EEG e RM. É por isso que novos esforços estão sendo feitos para desenvolver testes de avaliação de linguagem no despertar do coma.

Em particular, a ferramenta BERA (breve avaliação da afasia receptiva) é atualmente sendo validado. Consiste na apresentação de pares de imagens ao paciente, que deve fixar o olhar naquela que corresponde à palavra ou frase que ouve. Graças a este teste, que em breve também será adaptado com um dispositivo de rastreamento ocular (medição objetiva do movimento ocular), esperamos fornecer uma nova ferramenta de fácil acesso e barata para todos os médicos que acordaram do coma.

Portanto, muitos avanços ainda são esperados neste campo da pesquisa clínica. Os métodos de avaliação (mas também de reabilitação) terão de evoluir em paralelo com os da medicina em cuidados intensivos, de forma a ajudar doentes, como “Paul”, a poderem voltar a comunicar.

Para os profissionais de saúde que desejam aprender mais, aqui está o link para acessar o material de nossas novas balanças diagnósticas.

Charlene Aubinet, pesquisadora do FNRS, neuropsicóloga e fonoaudióloga, Université de Liège et Olivia Gosseries, Co-diretor do Coma Science Group, pesquisador qualificado do FNRS, Neuropsicólogo, Université de Liège

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