Descentralização da assistência domiciliar de enfermagem: uma falsa boa ideia?
De acordo com o INSEE, a França terá 4 milhões de idosos com perda de autonomia em 2050, contra 2,5 milhões em 2015. O mesmo número de pessoas cujo envelhecimento exigirá uma ampla gama de cuidados, desde apoio médico a formas mais cotidianas de assistência, para se levantar ou se lavar. Ainda de acordo com estas mesmas projeções, manter a percentagem de pessoas em estabelecimentos, o número de lugares em estabelecimentos de alojamento para idosos dependentes (Ehpad), estabelecimentos para idosos menos dependentes e acolhimento temporário aumenta em 50% até 2050.
Esta opção não está na agenda: as estruturas do Ehpad como as conhecemos são consideradas muito caras e sofrem de múltiplas fontes de estigma. Isso torna a colocação em lares de idosos complicada de administrar do ponto de vista psicológico e social para os pacientes e suas famílias. Um “sistema de apoio domiciliário reforçado” (DRAD), pela qual as EPHADs abrem as suas estruturas no território e delegam cuidados a pessoas dependentes fora dos seus muros, está assim a ser testada desde 2016.
Uma inovação organizacional para aliviar lares de idosos estigmatizados
“Antes acolhíamos no estabelecimento pessoas que tinham medo de ficar sozinhas, isoladas. Agora eles vêm porque não têm escolha. »
O cuidador que nos relatou esses comentários prefere permanecer anônimo. Inquestionavelmente, na França, as casas de repouso são repugnantes. O escândalo criado pela publicação do livro de Victor Castanet, Os coveiros, e a cobertura da mídia que se seguiu, colocaram as casas de repouso de volta ao centro das atenções.
Depois da primeira vaga de Covid-19 que já os tinha afetado fortemente, estes estabelecimentos são considerados por alguns como locais de “morte” que devem ser evitados a todo o custo. O estigma de que sofrem os lares de idosos, apontou pela pesquisa em gerontologia por mais de 15 anos, está aumentando dramaticamente. Ele aparece como um escolha restrita para os idosos e suas famílias, em oposição a um fim de vida em casa, que seria escolhido.
Num contexto nacional de aumento constante da despesa em saúde, esta estigmatização de asilos contribui para a atratividade dos cuidados domiciliários para idosos, solução muitas vezes apresentada como mais respeitadora das escolhas individuais, num quadro orçamental controlado.
Mas o “todos em casa” não chega: é por exemplo na Ehpad que encontramos a perícia geriátrica, essencial no apoio a idosos dependentes. O desafio é então conseguir descentralizar os cuidados de enfermagem domiciliários, numa oferta híbrida que coordenasse vários ofícios e competências. A partir daí nasceu um grande projeto na França: o “sistema de apoio domiciliário reforçado” (DRAD, anteriormente chamado Ehpad Hors les Murs).
Isso é baseado em três eixos principais : "coordenação dos atores e dispositivos do território que intervêm no domicílio" (reproduzindo o que é realizado no Ehpad pelos profissionais supervisores), "a contribuição da expertise geriátrica do Ehpad para o domicílio" (a partir de uma avaliação geriátrica, propondo a adaptação do alojamento e apoios específicos às pessoas), e a “segurança do idoso em casa” (instalação de objetos conectados que permitem a monitorização e eventual intervenção 7 dias por semana e 7 horas por dia/24).
Entende-se, por meio desses eixos, que é toda uma expertise que se transfere da casa de repouso para o lar.
Restaurar a imagem das casas de repouso?
Se a DRAD vem responder a necessidades locais reais como a falta de espaço no Ehpad, a falta de serviços nocturnos, os problemas de socorro aos cuidadores por exemplo, também levanta tensões. Neste contexto de deslocalização institucionalizada dos cuidados pessoais, quem pode hoje garantir a qualidade e bom andamento dos serviços prestados ?
Alguns respondem que o desenvolvimento de laços estreitos entre um Ehpad e seu território de influência poderia facilitar a coordenação e o controle das tarefas e relações de trabalho, de outra forma geridas de forma heterogênea (mesmo dissonante) de um estabelecimento para outro. Os lares que apostassem neste papel de ligações territoriais poderiam melhorar a sua imagem tornando-se os garantes dos processos normalizados implementados. Os profissionais da Ehpad veriam suas tarefas aprimoradas e desenvolvidas em torno das atividades de coordenação e os custos seriam reduzidos.
Após dois anos de investigação sobre este dispositivo, nossa equipe, Composto por: sociólogos do trabalho, geógrafos e pesquisadores da ciência da administração, observar que, aos poucos, por meio desse tipo de experimentação, a casa de repouso vai mudando. Afasta-se do cuidado para promover a articulação e animação dos recursos presentes no território. Torna-se menos um local de cuidado do que um futuro “centro de recursos territoriais”.
Terceirizar a gestão do envelhecimento
Nossa pesquisa teoriza essa mudança na estrutura organizacional como uma forma de “plataformização” do envelhecer bem, e estuda suas consequências na estigmatização da perda da autonomia.
O termo "plataforma" refere-se à adoção por organizações tradicionais do conhecido funcionamento de empresas ditas “uberizadas”, como a Deliveroo, Uber ou Airbnb. Estas empresas estão organizadas em rede, para centrar as suas atividades profissionais em torno das profissões de coordenação, e terceirizar em paralelo as tarefas menos qualificadas.
No entanto, as questões observadas durante nossa fase de pesquisa são inequivocamente semelhantes às questões levantadas por essas organizações de plataforma: importância de coordenação como atividade principal, o uso de trabalhadores por conta própria cujo estatuto seja diferente do dos colaboradores da organização, utilização de novas tecnologias para efeitos de controlo e normalização dos serviços, fragmentação espacial e temporal entre a organização matriz, os beneficiários ou clientes e os trabalhadores.
A DRAD repensa a disposição das atividades do Ehpad: elas passam a se espalhar por um território ao invés de se concentrarem no lugar estigmatizado da residência médica. Assim, e como em certas configurações de plataforma, a fragmentação dos serviços e a heterogeneidade dos atores (em particular a diferença de estatuto entre os trabalhadores independentes e os assalariados) são dificuldades a ultrapassar.
Da mesma forma, no que diz respeito à instalação de dispositivos de monitoramento nas casas dos pacientes (para poder detectar quedas, por exemplo, e prestar assistência às pessoas, se necessário), coloca-se a questão da ética, e alguns expressaram sua relutância para instalar câmeras nas casas de seus idosos.
Para concluir, através do dispositivo DRAD, a estigmatização dos asilos como local de encontro dos corpos envelhecidos para não contaminar um exterior saudável é renegociado. Mais do que um espaço fora do tempo, o Ehpad de amanhã, “centro de recursos”, destaca sua coordenação mais higienizada, entretenimento diurno e atividades de consultoria.
Essa revalorização é possibilitada por uma forma de remanejamento do estigma vinculado ao manejo da perda da autonomia. Anteriormente o core business de uma instituição médica, esse “vírus” de proximidade com corpos e mentes em decadência está contido em casas individuais. Apenas trabalhadores independentes de cuidados domiciliares, famílias e pacientes agora podem pegá-lo.
Claire Le Breton, Professor Assistente na Grenoble School of Management, Escola de Administração de Grenoble (GEM); Albane Grandazzi, Professor assistente, Escola de Administração de Grenoble (GEM); Frederic Bally, Pós-doutorado, Escola de Administração de Grenoble (GEM) et Thibault Daudigeos, Professor Associado do Departamento de Pessoas, Organizações e Sociedade, Escola de Administração de Grenoble (GEM)
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